国家卫健委：进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理

加强医疗质量安全不良事件管理：构建全员参与、闭环管理的医疗安全体系

元描述：本文深入解读国家卫健委关于进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理的通知，解析不良事件管理的重要性、闭环管理机制、全员参与意识、数据分析运用、报告机制优化等关键内容，并结合实际案例和专家观点，为医疗机构提供切实可行的建议。

引言：

医疗质量安全是人民群众生命健康安全的重要保障，不容忽视。近年来，随着医疗技术水平的不断进步，医疗服务需求也日益增长，医疗质量安全问题也随之凸显。如何有效预防和处理医疗质量安全不良事件，成为医疗机构和监管部门共同关注的焦点。为进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理，国家卫健委发布了《关于进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理的通知》，为构建全员参与、闭环管理的医疗安全体系提供了重要指导。

一、 不良事件管理：医疗质量安全的基石

医疗质量(安全)不良事件是指在医疗机构内发生的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。不良事件管理是医疗机构加强自我管理、识别医疗服务风险隐患、预防负性事件发生、保障医疗质量安全的重要方法。

1.1 不良事件管理的必要性

• 保障患者安全： 医疗质量安全不良事件直接关系到患者的生命安全和健康，及时发现和处理不良事件，可以有效降低医疗风险，保障患者的生命安全。
• 提升医疗质量： 通过对不良事件的分析和改进，能够发现医疗服务中的薄弱环节，不断优化医疗流程和管理制度，提升医疗质量。
• 维护医疗机构声誉： 医疗质量安全不良事件一旦发生，会对医疗机构的声誉造成负面影响，影响患者对医疗机构的信任度。
• 促进医患和谐： 通过建立完善的不良事件管理机制，可以及时解决患者的合理诉求，增进医患之间的理解和信任，促进医患和谐。

1.2 不良事件管理的现状及挑战

近年来，我国医疗质量安全不良事件报告率有所提高，但总体上仍存在一些问题，例如：

• 报告意识不足： 部分医护人员对不良事件的认识不足，缺乏主动报告意识，导致部分不良事件未能及时发现和处理。
• 管理机制不完善： 一些医疗机构的不良事件管理机制不健全，缺乏科学的分类、分析、处置等环节，导致不良事件处理效率低下。
• 数据分析能力不足： 部分医疗机构缺乏对不良事件数据的分析能力，无法有效利用数据进行风险预警和质量改进。

二、 构建不良事件闭环管理机制：从发现到改进的完整流程

医疗机构要建立健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制，形成从发现问题到解决问题的完整流程。

2.1 主动报告：鼓励员工自愿、主动进行不良事件报告

• 建立“非惩罚性”主动报告机制，保护报告人隐私，鼓励员工自愿、主动进行不良事件报告。
• 通过工作会议、宣传栏或信息平台等多种渠道加强宣传，让员工充分认识到每个人都负有报告不良事件的责任。
• 建立便捷的报告渠道和流程，方便员工及时进行不良事件报告。

2.2 科学分类：根据实际情况对不良事件进行分类处理

• 根据事件的性质、严重程度、影响范围等进行分类，并制定相应的处理措施。
• 能够立即改进的，要明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患。
• 对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。

2.3 重点分析：深入挖掘事件成因，制定针对性改进措施

• 积极探索建立不良事件数据动态监测机制，科学应用质量管理工具，统计分析不良事件常发的时间、区域、人群和类型特点。
• 对不良事件相关的人员、设备设施、药品耗材、管理制度、环境等因素进行深入分析，并开展针对性改进，不断提升挖掘事件成因、协调部门联动、防范化解风险的能力。

2.4 系统反馈：将处理情况反馈报告人，增强报告人的获得感

• 完善不良事件处理情况的常态化反馈机制，尽量将处理情况反馈报告人，增强报告人的获得感，让员工体会到不良事件管理带来的改变。
• 定期发布不良事件分析报告，让员工了解不良事件的发生情况和改进措施，增强员工的参与意识。

2.5 持续改进：将不良事件管理融入日常工作，不断完善管理体系

• 将不良事件管理纳入医院质量安全管理体系，建立长效机制，不断完善管理制度和流程。
• 定期开展不良事件管理工作评估，发现问题及时整改，不断提升不良事件管理水平。

三、 全员参与：构建人人有责的质量安全文化

加强患者安全教育与培训，将不良事件管理作为员工入职培训、日常培训学习等教育培训的重要内容，提高员工不良事件识别能力和报告意识，着力构建“全员、全流程、全方位”的不良事件管理氛围。

3.1 提升员工的风险意识：

• 通过案例分析、情景模拟等方式，使员工深刻认识到不良事件的危害，增强员工的风险意识。
• 定期开展安全知识培训，让员工掌握相关的安全操作规程和应急处理方法。

3.2 培养员工的主动报告意识：

• 加强宣传，让员工了解不良事件报告的重要性，鼓励员工主动报告发现的问题或隐患。
• 建立便捷的报告渠道，方便员工及时进行不良事件报告。
• 营造良好的沟通氛围，鼓励员工积极反馈意见和建议。

3.3 打造人人有责的质量安全文化：

• 建立健全质量安全责任制，明确各部门和人员的职责和义务，形成人人有责的质量安全文化。
• 定期开展质量安全活动，宣传质量安全知识，增强员工的质量安全意识。
• 表彰奖励在质量安全工作中表现突出的个人和团队，树立榜样，激励员工积极参与质量安全工作。

四、 数据分析：利用数据进行风险预警和质量改进

二级以上医院要积极探索建立不良事件数据动态监测机制，科学应用质量管理工具，统计分析不良事件常发的时间、区域、人群和类型特点，对不良事件相关的人员、设备设施、药品耗材、管理制度、环境等因素进行深入分析并开展针对性改进，不断提升挖掘事件成因、协调部门联动、防范化解风险的能力。

4.1 建立数据分析平台：

• 建立完善的不良事件数据采集、存储、分析系统，实现数据的科学管理和有效利用。
• 利用数据分析工具，对不良事件数据进行多维度分析，发现潜在的风险和问题。

4.2 开展风险预警：

• 根据数据分析结果，及时识别风险因素，制定相应的风险防控措施，降低不良事件的发生率。
• 利用数据分析平台，对高风险部门和人员进行重点关注，加强风险防范。

4.3 进行质量改进：

• 根据数据分析结果，制定针对性的质量改进措施，不断优化医疗流程和管理制度，提高医疗质量安全水平。
• 定期开展质量安全评估，监测改进措施的效果，不断完善质量安全管理体系。

五、 报告机制优化：精简流程、提高效率

不良事件报告工作遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”的原则。二级以上医院要根据自身实际情况，建立快速便捷的不良事件报告机制，按照“非必要不采集”的原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性。

5.1 精简报告信息：

• 根据实际情况，对报告信息进行精简，减少一些不必要的环节，提高报告效率。
• 采用简洁明了的语言，避免使用专业术语，使报告内容易于理解。

5.2 优化报告流程：

• 建立便捷的报告渠道，例如，通过手机APP、微信公众号等方式进行报告。
• 简化报告流程，减少审核环节，提高报告效率。

5.3 鼓励患者参与：

• 积极引导患者等其他人员参与不良事件报告，发挥患方对改进医疗质量安全的作用。
• 建立患者反馈机制，及时收集患者对医疗服务质量的意见和建议。

六、 信息化平台建设：提升不良事件管理的数字化水平

国家卫健委组织开发了国家医疗质量(安全)不良事件报告平台，供各省级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构自愿使用。国家平台采集的信息仅用于不良事件管理和医疗质量安全改进工作，不作为开展其他工作的依据。

6.1 国家平台的功能：

• 提供不良事件报告、查询、分析等功能。
• 为医疗机构提供不良事件管理的参考和指导。
• 收集和分析全国范围内的不良事件数据，为国家医疗质量安全改进工作提供依据。

6.2 机构内部平台建设：

• 鼓励使用机构内部不良事件报告平台的二级以上医院，在每年1月20日前将本医院前一年的不良事件信息汇总表上传至国家平台。
• 采用多种信息化渠道提升报告的便捷程度，例如，通过手机APP、微信公众号等方式进行报告。

七、 案例分析：不良事件管理的成功实践

案例一：某三甲医院通过建立不良事件闭环管理机制，有效提升了医疗质量安全水平。

该医院建立了完善的不良事件报告体系，鼓励员工主动报告，并制定了详细的分类处理流程和分析方法。通过对不良事件数据的分析，发现了一些潜在的风险因素，并及时采取措施进行风险防控，有效降低了不良事件的发生率。同时，该医院还积极开展患者安全教育，增强员工的风险意识，提升了员工的质量安全意识。

案例二：某社区医院通过利用信息化平台，提高了不良事件管理效率。

该医院建立了机构内部的不良事件报告平台，方便员工进行不良事件报告。通过平台的统计分析功能，及时发现了一些高风险环节，并采取措施进行改进，有效提升了医疗质量安全水平。

八、 专家观点：关于不良事件管理的建议

专家观点一：

张教授，某医学院院长： “加强医疗质量安全不良事件管理，是保障人民群众生命健康安全的重要举措。医疗机构要建立健全不良事件管理机制，提高员工的风险意识和报告意识，并充分利用数据分析技术，不断提升医疗质量安全水平。”

专家观点二：

李主任，某三甲医院院长： “不良事件管理要坚持‘以人为本’的原则，既要注重患者的安全，又要注重医护人员的权益。要建立健全的激励机制，鼓励员工主动报告，并对报告人进行保护，避免出现‘不敢报’的情况。”

九、 常见问题解答

1. 什么是医疗质量安全不良事件？

医疗质量(安全)不良事件是指在医疗机构内发生的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。

2. 为什么要加强医疗质量安全不良事件管理？

加强医疗质量安全不良事件管理是保障人民群众生命健康安全的重要措施，能够有效预防和处理医疗质量安全不良事件，提升医疗质量安全水平。

3. 如何建立不良事件闭环管理机制？

医疗机构要建立健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制，形成从发现问题到解决问题的完整流程。

4. 如何提高员工的风险意识和报告意识？

通过案例分析、情景模拟等方式，使员工深刻认识到不良事件的危害，增强员工的风险意识。定期开展安全知识培训，让员工掌握相关的安全操作规程和应急处理方法。

5. 如何利用数据进行风险预警和质量改进？

建立完善的不良事件数据采集、存储、分析系统，实现数据的科学管理和有效利用。利用数据分析工具，对不良事件数据进行多维度分析，发现潜在的风险和问题。

6. 如何优化不良事件报告机制？

根据实际情况，对报告信息进行精简，减少一些不必要的环节，提高报告效率。建立便捷的报告渠道，简化报告流程，减少审核环节，提高报告效率。

十、 结论

加强医疗质量(安全)不良事件管理是医疗机构的重要责任，也是保障人民群众生命健康安全的重要保障。医疗机构要深入贯彻落实国家卫健委的通知要求，建立健全不良事件管理机制，提高员工的风险意识和报告意识，并充分利用数据分析技术，不断提升医疗质量安全水平，为人民群众提供更加安全、有效、便捷的医疗服务。